Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Nadat uw inschrijving ontvangen is wordt contact met u opgenomen voor een eerste kennismaking.Doel van het eerste bezoek is om uw huidige gebitssituatie goed in kaart te brengen en met elkaar de wensen en verwachtingen ten aanzien van uw mondgezondheid en een eventueel behandelplan verder af te stemmen.

LET OP: indien u zich speciaal aanmeld voor:

  • het Nederlands speekselcentrum (dr. C.P. Bots)
  • de tandarts geriatrie (drs. Nelleke Bots-van ’t Spijker), of
  • mondhygiene;

geef dit dan aan onderaan in het vakje “belangrijke gegevens / opmerkingen” zodat wij u voor de juiste behandelaar kunnen oproepen.

Wij vinden het van groot belang dat u vooraf weet waar u aan toe bent; daarom willen wij u graag informeren over de mogelijke kosten die u kunt verwachten. Bij de intake kunnen -afhankelijk van uw gebitssituatie- de volgende verrichtingencodes in rekening gebracht worden:

C11: Preventief mondonderzoek (€22.91)

C22: Medische anamnese (€22.91)

X10: Bitewing röntgenopname (2x €16.88)

X21: OPG: overzichts röntgenopname (€72.35)

De kosten die bij het intakegesprek worden berekend voor kinderen en jongvolwassenen tot 18 jaar worden  vergoed vanuit het basispakket van uw ziektekostenverzekering.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord